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Alyne Fernandes Xavier
Psiquiatria, Nutrologia

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

Encaminhado por:

HPP

Comorbidades

HAS?
DM?
HIPER/HIPOTIREOIDISMO?
DISLIPIDEMIA?
GASTROPATIA?
INTOLERÂNCIA A LACTOSE E GLÚTEN?

Alergias Medicamentosas

Não

Sim

Cirurgias

Medicamentos em uso:



ALGUM EM USO CONTÍNUO?

História menstrual

HISTÓRIA SOCIAL

Bebida Alcoólica

Tabagismo

Atividade Física

Drogas Ilícitas

HISTÓRIA FAMILIAR

EXAME FÍSICO:

DADOS VITAIS

FC bpm

PA mmHg

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO kg

ALTURA m

IMC kg/m²

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL

CA cm

Cintura cm

Quadril cm

RCQ

TIREÓIDE

Histórico de Peso

Data	Peso	IMC	CA	estatura

PESO IDEAL

altura ao quadrado x 24,9=

TABELA DE IMC

IMC ADULTO

IMC INFANTIL

SONO

uso de algum medicamento?

Dificuldade de iniciar?

Dificuldade de manter?

FUNÇÃO INTESTINAL E DIÚRESE

Quantidade diúrese?

Hábito intestinal todos os dias?

INGESTÃO HÍDRICA

Quantidade?

TRANSTORNO PSIQUICOS

MENTE

NÍVEL de ansiedade?
NÍVEL de stress?
insonia?
depressão
compulsão alimentar?

APETITE

característica;

reduzido?
maior?
compulsório?

PESO

PESO ANTERIOR?
PESO ATUAL?
PESO DESEJADO PCT?

IMC?
PESO IDEAL? (OMS)

PREFERÊNCIA ALIMENTAR ATUAIS

CARACTERÍSTICA:

DOCES?
SALGADOS?
VERDURAS?
FOLHAS?
LANCHES RÁPIDOS?

HÁBITO ALIMENTAR

ROTINA:

COSTUMA COMER A MESA?
QUANTO TEMPO GASTA PARA ALMOÇAR/REFEIÇÕES?
COME DEVAGAR?
FAZ AS REFEIÇÕES EM CASA?
VOCÊ PREPARA AS REFEIÇÕES?

EM QUE SITUAÇÃO COSTUMA COMER MAIS?

ESPORÁTICO

DETALHES:

RELAÇÃO: APARÊNCIA/ AUTO ESTIMA

ACEITAÇÃO:

SE OLHA E SE GOSTA? 

O QUE NÃO GOSTA?

MEDICAMENTO JÁ USADO PARA DIETA?

ATUAL?
EFEITO COLATERAL?

EXAMES REALIZADOS

ALTERAÇÃO/ DEFICIÊNCIA

DATA:

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

CONDUTA

ATESTADO OU DECLARAÇÃO

SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS

SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM

ENCAMINHAMENTO

RETORNO

PRESCRIÇÃO

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ANAMNESE AKRO -Nutricionista

por Alyne Fernandes Xavier