Centralx Forms

História social

Profissão pregressa:
Quantos filhos?
Mora com quem?
Quem é o principal cuidador?

História Patológica Pregressa:

Comorbidades

Internações

Cirurgias

Acidentes / traumatismos

Alergias

Outros dados

Medicamentos em uso:

História da Moléstia Atual:

Avaliação Geriatrica Ampla

Próteses

Óculos

Auditiva

Dentária

Ortopédica

Órgãos dos sentidos

Aparelho respiratório

Aparelho cardiovascular

Aparelho digestivo

Aparelho genito-urinário

Aparelho locomotor

Sistema nervoso

Pele e anexos

Outros dados

Screnning risco de quedas

Número de quedas no ultimo ano:
Tipo de queda:
Local:

Risco aumentado de quedas

Presença de desequilibrio

Presença de deficit sensorial

Presença de limitação osteoarticula

Medo de cair

Fraqueza em MMII

História familiar

História social e hábitos:

Lazer

Etilismo

Tabagismo

Atividade física

Regular > 3x / semana

Irregular

Ativa, sem exercicio fisico

Sedentária

Estado Nutricional

Ausência de risco nutricional

Presença de risco nutricional

observações

Suporte Social

Adequado

Não adequado

Risco de institucionalização

Observações

Outros Dados:

Observações importantes:

Avaliação funcional

ABVD

Independente

Parcialmente dependente

Dependente

AIVD

Independente

Parcialmente dependente

Dependente

Mais observações

Avaliação Cognitiva

IDENTIFICAÇÃO DOS DESENHOS

TESTE DO RELÓGIO

10- HORA CERTA
09- LEVE DISTURBIO NOS PONTEIROS
08- DISTURBIO INTENSO NOS PONTEIROS
07- PONTEIROS ERRADOS
06- USO INAPROPRIADO
05- NUMEROS CONCENTRADOS OU EM ORDEM INVERSA
04- NUMEROS FALTANDO OU FORA DO RELOGIO
03- NUMEROS E RELOGIO NÃO CONECTADOS E SEM PONTEIROS
02- VAGO ENTENDIMENTO E POUCA SEMELHANÇA COM RELOGIO
01- NÃO TENTOU NEM CONSEGUIU

QUANTAS DESSAS FIGURAS VOCE JA VIU?

Avaliação do humor

GDS em anexo

Sono

Insônia

Hipersonia

Normal

Frail (+ 2- pre-fragil)

cansaço

não sobe um lance de escada

não consegue andar um quarteirão

tem mais de 5 doenças

perdeu + 5% do peso nos ultimos 6 m

Vacinação

Exame Físico:

Estado Geral

Bom

Regular

Ruim

Peso kg

Estatura m

IMC kg/m2

PA mmHg

FC bpm

FR irpm

Tax ° C

Aparelho Circulatório:

Ritmo cardíaco regular / irregular (FA / Extrassistolia) Sopro Mi Ao Tri Pul

Sopro carotídeo

Pulsos periféricos

Aparelho Respiratório:

Murmúrio vesicular presente bilateralmente
Estertores 
Sibilos / Roncos

Aparelho digestivo:

Dentes naturais
Higiene oral satisfatória
Prótese dentária bem adaptada

Abdome indolor / doloroso à palpação em
Hepatomegalia / Esplenomegalia

Otoscopia:

Aparelho Locomotor:

Postura:
Marcha:
Timed get up and go (<8m/s):   segundos
FORÇA DE PREENSÃO PALMAR (<30 homens e <20 mulheres):

Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___
Onicomicose ___Calçados inadequados ___

Alterações articulares:

Exame Neurológico:

Grau de consciência e de alerta:
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto

Lista de Problemas

Hipóteses diagnósticas

Condutas

Exames Laboratoriais

Prescrição

Outros exames

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