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Primeira Consulta Pediatria < 2 anos

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Identificação

Nome do Paciente

Data de Nascimento

Cor

Nome da mãe

Nome do pai

Outros acompanhantes

Telefones de contato

Naturalidade

Pré-Natal

Nº de consultas pré-natais:
Idade materna:
Mãe: G:     P:     A:   
Intercorrências gestacionais:
Tipo de sangue da mãe:

Sorologias maternas

	IgM	IgG	Trimestre

Condições de nascimento

Peso:
Comprimento:
Perímetro Cefálico:
APGAR: 1º       5º
Reanimação neonatal:
Necessidade de O2:
Internação:

Idade Gestacional ao Nascer

Calendário Vacinal

Atualizado

Atrasado

Funções Fisiológicas

Sono:
Diurese:
Evacuações:

Medicamentos em uso

Antecedentes Clínico-Cirúrgicos

Internações:
Transfusões:
Procedimentos cirúrgicos:

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