Primeira Consulta de Pediatria

Identificação

Nome do Paciente

Data de Nascimento

Cor

Nome da mãe

Nome do pai

Outros acompanhantes

Telefones de contato

Naturalidade

Pré-Natal/Parto

Pré-Natal

Nº de consultas pré-natais:
Idade materna:
Mãe: G:     P:     A:   
Intercorrências gestacionais:
Tipo de sangue da mãe:

Sorologias maternas

	IgM	IgG	Trimestre

Condições de nascimento

Peso:
Comprimento:
Perímetro Cefálico:
APGAR: 1º       5º
Reanimação neonatal:
Necessidade de O2:
Internação:

Idade Gestacional ao Nascer

Triagem Neonatal

Teste do Pezinho Data:

Normal

Alterado

Teste do Pezinho Data:

Normal

Alterado

Teste do Pezinho Data:

Normal

Alterado

Teste do Reflexo Vermelho Data:

Normal

Alterado

Teste das EOA Data:

Normal

Alterado

Antecedentes Pessoais

Calendário Vacinal

Atualizado

Atrasado

Funções Fisiológicas

Sono:
Diurese:
Evacuações:

Medicamentos em uso

Antecedentes Clínico-Cirúrgicos

Internações:
Transfusões:
Procedimentos cirúrgicos:

Primeira Consulta de Pediatria < de 2 Anos

por Primeira Consulta Pediatria < 2 anos

Identificação

Pré-Natal/Parto

Triagem Neonatal

Antecedentes Pessoais

Antecedentes Familiares

Alimentação

Queixa Principal

Exame Físico

Conclusões