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Anônimo

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Resumo Clínico - Diagnósticos

Medicamentos em uso:

Queixa Principal e Duração:

HPMA / HDA:

Antecedentes Pessoais

Antecedentes Familiares (AF)-Outros

AF - Diabetes

AF - Tireoidopatias

AF - Hipertensão Arterial

AF - IAM / ICo

AF - AVC / AIT

Hábitos e Vícios

Tabagismo

Etilismo

Drogas Ilícitas

Observações:

Alimentação:

Atividade Física

Não

Sim

Tipo / Duração / Frequência

Exame Físico

Peso kg

Altura m

IMC kg/m2

Variações de P(kg) e/ou Alt(cm):

Estadio Puberal / Estatura Alvo:

Glicemia Capilar (mg/dl):

Tireóide:

Pressão Arterial (mmHg):

FC (bpm):

Aparelho Cardiovascular:

Aparelho Respiratório:

Extremidades:

Outros:

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

CONDUTA - Exames solicitados:

CONDUTA - Medicamentos Prescritos:

CONDUTA - Encaminhamentos:

CONDUTA Geral:

Retorno em:

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Formulário de ANAMNESE e EXAME FÍSICO