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Fernanda Freitas

Declaro para devidos fins que paciente supracitado compareceu a esta clínica de _______________________ às _______________________ conforme descrição abaixo:

DATA:

MOTIVO:

Consulta

Realização de Exames

Acompanhamento de Familiar

Entrega de Exames Complementares

Deverá ser dispensado do trabalho

período da manhã

período da tarde

dia todo

Deverá ser afastado do trabalho

por _________________________ dias

CID

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Atestado Médico

por Fernanda Freitas