PEDIATRIA AMBULATORIAL (5

HISTÓRIA CLÍNICA

# HMA:

# Outras Informações:

# Resultados de Exames:

# Antecedentes Familiares:

AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:

# Alimentação (Aspectos Gerais):

# Alimentação (qualitativa):

# Verduras/Legumes:
    - Gosta:
    - Aceita:
    - Rejeita:
#Frutas:
    - Gosta:
    - Aceita:
    - Rejeita:
# Castanhas:
    - Consome:

# Ambiente Alimentar:

# Recordatório Alimentar:

# Café-da-Manhã:
# Almoço:
# Lanche:
# Jantar:

# Sono:

# Psicológico:

Relacionamentos:

Nível de estresse:

# Hábito Intestinal:

# Exposição Solar:

Suficiente

Insuficiente

# Vacinação:

Completa

Incompleta

Vacinas Atrasadas:

Não Trouxe Cartão

# Rendimento Escolar:

Acima da média

Adequado

Atrasado

# Observações:

# DNPM:

Normal

Alterado

Alterações:

# Atividade Física:

# Tempo de Tela:

Até 1h por dia

De 1-2h por dia

De 2-4h por dia

Acima de 4h por dia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

# Antecedentes Neonatais:

# Antecedentes Importantes:

# Internações Prévias:

# Patologias Prévias:

# Patologias em Tratamento:

# Medicações em uso:

EXAME FÍSICO:

#Antropometria:

Peso g

Estatura cm

PercEstatura %

IMC Kg/m2

EstAlvo cm

PercEstAlvo %

CanalFamiliar cm

CircAbdominal cm

PA mmHg

# Exame Segmentar:

# Z Score:

Peso DP

Altura DP

IMC DP

CONCLUSÕES:

# Diagnósticos:

# Conduta: