ESCLEROTERAPIA
por Quitéria
PACIENTE:
CONVÊNIO:
TIPO DE ESCLEROTERAPIA
CONVENCIONAL
ESPUMA
CLAREAMENTO
SESSÕES
SESSÕES
DATA
AUTORIZADAS
REALIZADAS
SUBTOTAL1
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL2
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL3
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL4
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL5