Ficha de Infertilidade

Dados pessoais

DUM

MENARCA

10

11

12

13

14

15

16

GESTAÇÕES

COITARCA

DISMENORRÉIA

SIM

NÃO

CONTRACEPÇÃO UTILIZADA

Dados do parceiro

IDADE

PROFISSÃO

Ciclos Menstruais

REGULARIDADE

Regular

Irregular

FLUXO

DIMINUÍDO

NORMAL

AUMENTADO

Número de relações por semana

Patologias prévias

PATOLOGIAS PRÉVIAS

SIM

QUAIS

NÃO

Patologias Parceiro

SIM

QUAIS

NÃO

Parceiro: Filhos de outra relação

Complicações em gestações

SIM

QUAIS

NÃO

Gestações Ectópica

Sim

Não

Cirurgias Anteriores

Sim

QUAIS

Não

Passado de DIPA ou Endometriose

Sim

Não

Patologias familiares

Infertilidade

Mal formação congênita

Neoplasias

Hipertensão

Diabetes

Cardiopatia

Alergia Medicamentosa

Sim

QUAIS

Não

Exame

Peso Kg

Altura Metros

IMC

Exame Físico

MAMAS

NORMAIS

ALTERAÇÕES

QUAIS

AP RESPIRATÓRIO

NORMAL

ALTERAÇÕES

QUAIS

AP CV

NORMAL

ALTERAÇÕES

QUAIS

PILIFICAÇÃO

NORMAL

ALTERADO

AUMENTADO

DIMINUÍDO

Exames Solicitados

FSH

Estradiol

HSG

USG Basal

Espermograma

Espermocultura

Outros

Resultado de Exames

FSH

ESTRADIOL

ECOGRAFIA BASAL

ESPERMOGRAMA

HSG

OUTROS

Infertilidade

Primária

Secundária

Ficha de Infertilidade

por Érico Lawrence

Dados pessoais

Dados do parceiro

Ciclos Menstruais

Número de relações por semana

Patologias prévias

Patologias Parceiro

Parceiro: Filhos de outra relação

Complicações em gestações

Gestações Ectópica

Cirurgias Anteriores

Passado de DIPA ou Endometriose

Patologias familiares

Alergia Medicamentosa

Exame

Exame Físico

Exames Solicitados

Resultado de Exames

Infertilidade

Diagnóstico

Tratamento