CIRURGIA TORÁCICA - 1º CONSULTA

DADOS GERAIS

Idade

Procedência

Profissão

Estado Civil

IMC

Peso Kg

Altura metros

IMC

ANAMNESE

Queixa principal

História da Moléstia atual

ANTECEDENTES

Comorbidades

Medicações em uso

Cirurgias Prévias

História familiar de neoplasia ?

SIM

Qual ?

NÃO

Tabagista ?

SIM

NÃO

Qual tipo de cigarro ?

Palha

Convencional

Carga Tabágica

CARGA

QUANTIDADE

ANOS

Internações Prévias

Informações adicionais

Alergias ?

SIM

qual?

NÃO

EXAME FÍSICO

BEG,CHAAE
AR: 
ACV:
ABDOME:
MMII:

EXAMES LABORATORIAIS

DATA	DADOS

EXAMES DE IMAGEM

RX DE TORÁX

DATA	LAUDO

TOMOGRAFIA DE TORÁX

DATA	LAUDO

OUTROS

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

CONDUTA

DATA DO RETORNO