FICHA PRÉ CONSULTA
por Anônimo
DADOS CLÍNICO
IMC
Peso
kg
Altura
cm
IMC
kg/m2
DADOS CLÍNICO
Alergias
Comida
Medicamento
Ambiente
Nenhuma alergia conhecida
Outro:
Medicamentos atuais
Faz uso de medicamento especial da
História de Doenças
Doenças cardiovasculares
Diabetes
Hipertensão arterial
Anemia
Outro
Queixa Principal (o que está sentin
Calendário vacinal estão em dia?
Sim
Não
Você precisa de algum atestado ou l
Sim
Qual
Não
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAME
Autorizo
Não autorizo