PEDIATRIA AMBULATORIAL (2

HISTORIA CLÍNICA

# HMA:

# Outras Informações:

# Informações adicionais:

# Resultados de Exames:

# Frequenta Creche / Escola ?

Não

Sim

Idade de Início:

# Antecedentes Familiares:

AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:

# Alimentação:

# Cardápio Habitual:
    - Carboidratos: 
    - Leguminosas: 
    - Proteínas: 
# Lacteos: 
    - Leite: 
    - Iogurte:
    - Queijo: 
# Sucos: 
    - Frequência de consumo:
    - Tipos:
       - Fruta Natural: 
       - Polpa (adoçado): 
       - Polpa (s/ açúcar):
       - Garrafa (s/açúcar):

# Ambiente Alimentar:

# Almoço: 
     - Local: 
     - Distrações: 
     - Companhia:
# Jantar: 
     - Local: 
     - Distrações: 
     - Companhia:

# Avaliação Qualitativa:

# Verduras/Legumes:
    - Gosta:
    - Aceita:
    - Rejeita:
# Frutas:
    - Gosta:
    - Aceita:
    - Rejeita:
# Castanhas/Sementes:
    - Consome:

# Recordatório Alimentar:

# Sono (Rotina e Ambiente):

# Funcionamento Intestinal:

# Vacinação:

Completa

Incompleta

Vacinas Atrasadas:

Não Trouxe Cartão

# DNPM:

Normal

Alterado

Alterações:

# M-CHAT (24 Meses):

Baixo Risco (0-2 pontos)

Risco Moderado (3-7 pontos)

Alto Risco (8-20 pontos)

# Rendimento Escolar (aprendizado):

Adequado

Atrasado

Alterações Encontradas:

Acima da média

# Atividade Física:

# Tempo de Tela:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

# Ant. Gestacionais/Neonatais:

# Internações Prévias

# Patologias Pregressas:

# Patologias em Tratamento:

# Medicações em Uso

# Consegue ingerir comprimido?

Sim

Não

# Outras Observações:

EXAME FÍSICO:

# Antropometria:

Peso g

Altura cm

Estatura %

IMC kg/m²

# Canal Familiar:

EstAlvo cm

EstAlvo %

CanalFam %

CanalFam cm

# Exame Segmentar:

# Classificação (Z Score):

Peso

Altura

IMC

CONCLUSÕES:

# Diagnósticos:

# Conduta: