PEDIATRIA AMBULATORIAL (5

HISTÓRIA CLÍNICA

# HMA:

# Outras Informações:

# Informações Adicionais:

# Resultados de Exames:

# Antecedentes Familiares:

AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:

# Alimentação (Aspectos Gerais):

# Cardápio Habitual: 
    - Carboidratos: 
    - Leguminosas: 
    - Proteínas: 
# Lácteos: 
   - Leite: 
   - Iogurte: 
   - Queijo: 
# Sucos: 
   - Frequência de consumo:
   - Tipos: 
      - Fruta Natural:
      - Polpa (adoçado):
      - Polpa (s/açúcar): 
      - Garrafa (s/açúcar):

# Alimentação (qualitativa):

# Verduras/Legumes:
    - Gosta:
    - Aceita:
    - Rejeita:
# Frutas:
    - Gosta:
    - Aceita:
    - Rejeita:
# Castanhas:
    - Consome:

# Ambiente Alimentar:

# Almoço: 
    - Local: 
    - Distrações
    - Companhia: 
# Jantar: 
    - Local: 
    - Distrações
    - Companhia:

# Recordatório Alimentar:

# Café-da-Manhã:
# Almoço:
# Lanche:
# Jantar:

# Sono:

# Sono Noturno:

# Psicológico:

Relacionamentos:

Nível de estresse:

# Hábito Intestinal:

# Exposição Solar:

Suficiente

Insuficiente

# Vacinação:

Completa

Incompleta

Vacinas Atrasadas:

Não Trouxe Cartão

# Rendimento Escolar:

Acima da média

Adequado

Atrasado

# Observações:

# DNPM:

Normal

Alterado

Alterações:

# Atividade Física:

# Tempo de Tela:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

# Antecedentes Neonatais:

# Antecedentes Importantes:

# Internações Prévias:

# Patologias Prévias:

# Patologias em Tratamento:

# Medicações em uso:

# Consegue engolir comprimido?

Sim

Não

EXAME FÍSICO:

# Antropometria:

Peso g

Estatura cm

PercEstatura %

IMC Kg/m2

EstAlvo cm

PercEstAlvo %

CanalFamiliar cm

CircAbdominal cm

PA mmHg

# Exame Segmentar:

# Z Score:

Peso DP

Altura DP

IMC DP

CONCLUSÕES:

# Diagnósticos:

# Conduta: